Czynnik męski jest bezpośrednio odpowiedzialny za niepowodzenia rozrodu u około 20% par a współistnieje z innymi przyczynami w kolejnych 30-40%. Nieprawidłowy wynik analizy nasienia jest podstawową przesłanką do stwierdzenia udziału mężczyzny w etiopatogenezie niepłodności małżeńskiej, ale prawidłowy obraz nasienia nie wyklucza jego udziału. Męska niepłodność może być spowodowana różnymi przyczynami. Niektóre z nich są możliwe do zidentyfikowania i odwracalne, podczas gdy inne są wprawdzie możliwe jedynie do identyfikacji, ale nieodwracalne. Przy braku uchwytnych przyczyn występowania czynnika męskiego mówimy o męskiej niepłodności idiopatycznej.

Standardowa ocena płodności mężczyzny

Wstępna ocena partnera w niepłodnej parze powinna zawierać:

• wywiad dotyczący niepłodności,
• dwie analizy nasienia przeprowadzone w odstępie miesiąca,
• badanie fizykalne.

Wywiad lekarski
Wywiad powinien być ukierunkowany na zidentyfikowanie czynników ryzyka i zachowań, które mogłyby mieć znaczący wpływ na płodność mężczyzny. Z wywiadu należy uzyskać informacje odnoszące się do:

• czasu trwania związku i częstotliwości stosunków płciowych,
• całkowitego okresu niepłodności i wcześniejszej płodności mężczyzny,
• przebytych chorób wieku dziecięcego i wywiadu rozwojowego,
• chorób przebytych i obecnych, w tym ogólnoustrojowych (np. cukrzyca), przebytych operacji oraz stosowanych terapii,
• przebytych chorób przenoszonych drogą płciową,
• ekspozycji gonad na czynniki toksyczne, w tym podwyższoną temperaturę.

Udokumentowana uprzednia płodność w wywiadzie nie zwalnia z obowiązku badania nasienia, gdyż nie można wykluczyć nabytych nowych lub wtórnych czynników niepłodności. Mężczyzna z wtórną niepłodnością powinien być oceniony w taki sam sposób jak mężczyzna, który nigdy nie był ojcem (pierwotna niepłodność).

Badanie nasienia
Podstawowym testem diagnostycznym w określeniu płodności mężczyzny jest standardowa ocena nasienia. Ma ona na celu określenie aktualnego stanu płodności oraz identyfikację problemów seminologicznych, jeśli są obecne. Nasienie uznane w badaniu za prawidłowe, jedynie w wyjątkowych przypadkach nie posiada potencjału rozrodczego.

Badanie nasienia musi być wykonane zawsze, gdy parze nie udaje się uzyskać ciąży w ciągu jednego roku pożycia.

Ocena taka powinna być wykonywana przed upływem roku, jeśli:

• znane są czynniki ryzyka męskiej niepłodności, np.: obustronne wnętrostwo obecne w wywiadzie, przebycie ostrych chorób zakaźnych z odczynem w jądrach, zabiegi chirurgiczne na jądrach i powrózkach nasiennych,
• występują czynniki ryzyka ze strony kobiety, wliczając zaawansowany wiek partnerki (powyżej 35 rż),
• para chce ocenić swój potencjał rozwojowy celem zaplanowania przyszłości reprodukcyjnej,
• mężczyzna chce sprawdzić swoją płodność, pomimo braku aktualnie partnerki.

Badanie nasienia jest podstawą laboratoryjnej oceny płodności mężczyzny. Powinno być ono przeprowadzone w warunkach standardowej oceny seminologicznej na zasadach określonych przez WHO. Przed badaniem należy udzielić pacjentowi instrukcji w celu maksymalnej standaryzacji oceny. Należy poinformować że:

• zdefiniowany okres abstynencji płciowej powinien trwać kilka dni;
• nasienie może być oddane drogą masturbacji lub przy współżyciu z zastosowaniem specjalnych prezerwatyw nie zawierających substancji szkodliwych dla pozyskanego nasienia;
• materiał może być oddany w domu lub w laboratorium; w razie transportu powinien być przechowywany w temperaturze pokojowej lub w temperaturze ciała i zbadany w przeciągu godziny od oddania.

W celu standaryzacji badania oraz zapewnienia odpowiedniej jakości, laboratorium oceniające parametry nasienia powinno mieć program zapewnienia jakości dla badania nasienia, który spełnia krajowe lub międzynarodowe standardy w tym zakresie.

Zgodnie z zaleceniami WHO, podstawą oceny męskiej płodności jest standardowe badanie nasienia. Aktualnie obowiązujące minimalne wartości spermiogramu, uznane za prawidłowe przedstawiono w tabeli.

Proponowana wartość graniczna 4% prawidłowych plemników dla nasienia prawidłowego nie została do końca potwierdzona. Klasyfikacja ta jest stosowana głownie do identyfikacji pacjentów, którzy mają małą szansę na zapłodnienie standardową metodą IVF lub też większą szansę na zapłodnienie metodą ICSI. Kryteria WHO z 1987 i 1992 roku, które klasyfikują morfologię bardziej liberalnie są szeroko używane w rutynowej ocenie nasienia.

Interpretacja wyników spermiogramu dostarcza znacznych problemów. Należy pamiętać, że wartości referencyjne WHO zostały ustalone na podstawie faktu, że zaledwie 5% mężczyzn o udowodnionej płodności wykazuje niższe wartości od wymienionych, natomiast aż 16% mężczyzn z małżeństw bezdzietnych. Dobrze udokumentowane przykłady ojcostwa mężczyzn z upośledzoną gametogenezą, niekiedy bardzo znacznie sugerują, iż płodność może być zachowana pomimo krytycznie niskich wartości spermiogramu. W aspekcie możliwości oferowanych przez zaawansowane techniki wspomaganego rozrodu (ART) azoospermia nie powinna być zdiagnozowana dopóki materiał nie zostanie zagęszczony poprzez wirowanie (3000 obr. przez 15 min) i nie zostanie szczegółowo przebadany osad nasienia.

Badanie fizykalne
Badanie fizykalne jest integralną częścią oceny męskiej niepłodności w trakcie którego szczególną uwagę powinno się zwrócić na charakterystykę II-rzędowych cech męskich, włącznie z budową ciała, rozmieszczenie owłosienia i rozwój sutków oraz ocenę narządów płciowych męskich, uwzględniając:

• badanie penisa z opisem lokalizacji cewki moczowej;
• badanie palpacyjne jąder z pomiarem ich wielkości;
• obecność i konsystencję nasieniowodów i najądrzy;
• obecność żylaków powrózka nasiennego.

Każda nieprawidłowość stwierdzona w badaniu fizykalnym wymaga konsultacji z lekarzem specjalistą w dziedzinie medycyny rozrodu lub urologiem.

Rekomendacje:
Wstępna przesiewowa ocena płodności mężczyzny pozostającego w bezdzietnym związku powinna być wykonana, jeśli nie dochodzi do ciąży po roku starań.

Wcześniejsza ocena musi być rozpoczęta, jeśli istnieją znane czynniki ryzyka męskiej lub żeńskiej niepłodności lub, jeśli mężczyzna chce sprawdzić swój potencjał reprodukcyjny.

Ocena męskiego czynnika niepłodności powinna obejmować wywiad dotyczący prokreacji, dwa prawidłowo wykonane badania nasienia. Konsultacja przez specjalistę w zakresie męskiej rozrodczości powinna być wykonana, jeśli wstępna ocena przesiewowa wykazuje nieprawidłowy wywiad lub nieprawidłowe wyniki badania nasienia i powinna być uzupełniona o badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem budowy narządów płciowych.

Dalsza ocena partnera powinna być rozważona u par z niewyjaśnioną przyczyną niepłodności oraz w przypadkach nieskutecznego leczenia czynnika żeńskiego.

W tych przypadkach możliwe jest wykonanie dodatkowych procedur i testów w celu wyjaśnienia problemów wykrytych we wcześniejszej ocenie. Testy te mogą polegać na wykorzystaniu zaawansowanych metod oceny nasienia i plemników, ocenie endokrynologicznej, badaniu moczu po ejakulacji, ultrasonografii oraz badaniach przesiewowych genetycznych.

Ponadstandardowe procedury i testy stosowane w diagnostyce męskiej niepłodności

Ocena endokrynologiczna
Zaburzenia hormonalne dotyczące funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-jądra są dobrze rozpoznawalne, chociaż bardzo rzadko są przyczyną męskiej niepłodności (poniżej 1%). Zaburzenia endokrynologiczne są wyjątkowo rzadkie u mężczyzn z prawidłowymi parametrami nasienia. Ocena endokrynologiczna powinna być przeprowadzona jeśli stwierdza się:

• nieprawidłowe badanie nasienia, szczególnie, kiedy koncentracja plemników jest mniejsza niż 10 mln/ml,
• występuje osłabienie funkcji seksualnych,
• objawy kliniczne sugerują specyficzną endokrynopatię,
• małą objętość lub brak ejakulatu.

Minimum diagnostyczne w zakresie oceny hormonalnej powinno obejmować pomiar stężenia FSH i testosteronu w surowicy. Jeśli stężenie testosteronu jest niskie powinno się powtórzyć pomiary oraz oznaczyć stężenia LH i prolaktyny w surowicy. Chociaż stężenia gonadotropin w surowicy są zróżnicowane z powodu ich pulsacyjnego wydzielania, pojedynczy pomiar jest zazwyczaj wystarczający do określenia stanu endokrynologicznego pacjenta. Korelacja pomiędzy testosteronem, LH, FSH i prolaktyną pomaga zidentyfikować sytuacje kliniczną. Wielu mężczyzn z nieprawidłową spermatogenezą ma prawidłowe wyniki FSH, ale znaczące podwyższenie poziomu FSH w surowicy jasno wskazuje na nieprawidłowości w spermatogenezie.

Rekomendacje:
Wstępna ocena endokrynologiczna powinna obejmować co najmniej stężenie testosteronu i FSH w surowicy. Powinny być przeprowadzone, jeśli występuje:

• nieprawidłowo niska koncentracja plemników, szczególnie poniżej 10 mln/ml;
• osłabienie funkcji seksualnych;
• inne badania kliniczne sugerujące specyficzną endokrynopatię

Poejakulacyjne badanie moczu
Mała objętość lub brak ejakulatu sugeruje:

• wytrysk wsteczny,
• brak ejakulacji,
• niedrożność nasieniowodu,
• hypogonadyzm,
• wrodzony brak nasieniowodów (CBAVD).

Aby zdiagnozować wytrysk wsteczny, należy wykonać poejakulacyjne badanie moczu każdemu mężczyźnie, którego ilość ejakulatu jest mniejsza niż 1ml i który nie ma rozpoznanego hypogonadyzmu lub CBAVD. Ważne jest, aby upewnić się, czy mała objętość ejakulatu nie jest spowodowana nieprawidłowym lub niecałkowitym zebraniem nasienia lub też zbyt krótkim okresem abstynencji płciowej (mniej niż jeden dzień).

Poejakulacyjne badanie moczu wykonuje się przez wirowanie moczu przez 10 min przy minimum 300 g. i oglądaniem osadu pod mikroskopem w powiększeniu 400-krotnym. Obecność jakiegokolwiek plemnika w tym badaniu u pacjenta z azoospermią lub aspermią sugeruje obecność ejakulacji wstecznej.

Rekomendacje:
Badanie poejakulacyjne moczu powinno być przeprowadzone u pacjentów z objętością ejakulatu mniejszą niż 1 ml, z wyjątkiem pacjentów z obustronną agenezją nasieniowodów i klinicznymi oznakami hypogonadyzmu.

Ultrasonografia transrektalna (TRUS)
Prawidłowe pęcherzyki nasienne są mniejsze niż 1,5 cm w wymiarze przednio-tylnym. Stwierdzenie ich poszerzenia lub obecności poszerzonych przewodów wyprowadzających nasienie i/lub pęcherzykowej strukturygruczołu krokowego w linii pośrodkowej ciała w badaniu (TRUS) sugeruje obecność całkowitej lub częściowej niedrożności dróg wyprowadzających nasienie. Pacjenci z całkowitą niedrożnością produkują nasienie w małej objętości, fruktozo-negatywne, kwaśne i azoospermiczne. Chorzy z CBAVD mogą mieć też podobne wyniki, ponieważ często mają atroficzne pęcherzyki nasienne lub nie mają ich wcale.

Rekomendacje:
Ultrasonografia transrektalna jest wskazana u azoospermicznych pacjentów z wyczuwalnymi palpacyjnie nasieniowodami i niską objętością ejakulatu w celu ustalenia, czy drogi wyprowadzające nasienie są drożne.

Ultrasonografia moszny
Większość patologii moszny jest dostępnych w badaniu palpacyjnym, wliczając w to: żylaki powrózka nasiennego, wodniaki powrózka nasiennego, brak nasieniowodów, zwłóknienie najądrzy, czy guzy jąder. Ultrasonografia moszny umożliwia identyfikację żylaków powrózka nasiennego, chociaż te w większości sytuacji wydają się nie być istotne klinicznie. USG moszny może być użyteczne do wyjaśnienia niejednoznacznych wyników badania fizykalnego, takich, które mogą pojawiać się u pacjentów z jądrami umieszczonymi w górnej części moszny, małymi workami mosznowymi czy innymi nieprawidłowościami anatomicznymi utrudniającymi badanie fizykalne.

Rekomendacje:
Ultrasonografia moszny jest wskazana u tych pacjentów, u których badanie fizykalne moszny jest trudne lub wątpliwe lub, u których podejrzewa się guzy jąder.

Specjalistyczne testy kliniczne, badania nasienia i plemników

U niektórych pacjentów analiza nasienia nie pozwala na precyzyjne prognozowanieszansy na ciążę spontaniczną. Dlatego poszukiwano nowych testów dla ulepszenia oceny męskiej płodności. Generalnie, specjalistyczne testy kliniczne powinny być zarezerwowane tylko dla tych pacjentów, u których identyfikacja przyczyny męskiej niepłodności będzie miała wpływ na dalsze leczenie.

Liczebność leukocytów w nasieniu
Podwyższona liczba białych krwinek w nasieniu ma związek z nieprawidłowościami funkcji i ruchomości plemników. W standardowym obrazie mikroskopowym, leukocyty i niedojrzałe komórki szeregu spermatogenezy wyglądają podobnie i są prawidłowo nazywane „komórkami okrągłymi”. Wiele laboratoriów nieprawidłowo ocenia wszystkie „komórki okrągłe” jako białe krwinki. Klinicysta musi być pewien, że te dwa typy komórek zostały odróżnione. Dostępne są różne metody analizy do odróżnienia leukocytów od niedojrzałych komórek zarodkowych. Zaliczamy do nich tradycyjne barwienie cytologiczne i techniki immunohistochemiczne. Pacjenci z prawdziwą pyospermią (więcej niż 1 mln leukocytów na 1 ml) powinni być ocenieni w kierunku infekcji układu moczo-płciowego lub zapalenia.

Testy na przeciwciała przeciwplemnikowe
Płodność może być zmniejszona przez obecność przeciwciał przeciwplemnikowych (ASA) w nasieniu. Do czynników ryzyka pojawienia się ASA należą: niedrożność przewodów, wcześniejsze infekcje narządów płciowych, urazy jąder oraz operacyjne leczenie jąder, najądrzy lub nasieniowodu. Badanie przeciwciał przeciwplemnikowych powinno być ograniczone do nasienia z izolowaną asthenospermią oraz prawidłową koncentracją nasienia, widoczną dużą aglutynacją plemników lub nieprawidłowym wynikiem testu po stosunku. Oznaczanie ASA nie jest potrzebne, jeśli planowane jest leczenie metodą ICSI.

Testy żywotności plemników
Żywotność plemników może być zbadana przez dodanie do świeżego nasienia barwników przyżyciowych, takich jak eozyna czy błękit trypanu, albo z użyciem testu pęcznienia w środowisku hypoosmotycznym (HOS). Żywe, chociaż nieruchome plemniki mają nienaruszoną błonę komórkową, wobec czego nie wybarwiają się w testach barwienia przyżyciowego natomiast pęcznieją w teście HOS. Nieruchome, ale żywe plemniki, ocenione testem HOS, mogą być z powodzeniem wykorzystane do ICSI.

Test po stosunku (PC-Test)
Test po stosunku jest mikroskopową oceną plemników w śluzie szyjkowym. Przeprowadza się go krótko przed spodziewaną owulacją. Ocenia się obecność ruchomych plemników w śluzie. Jest to tradycyjna metoda identyfikacji czynników przyczynowych niepłodności o znaczeniu historycznym. Wobec licznych kontrowersji dotyczących techniki, standaryzacji, czasu wykonania i interpretacji wyników, rutynowe wykonywanie „testu po stosunku” jest niezasadne.

Test fragmentacji DNA
Wysoki stopień fragmentacji DNA może być dodatkowym parametrem świadczącym o upośledzeniu funkcji zapładniającej nasienia. Test może mieć pewne znaczenie w ocenie zdolności do naturalnego poczęcia i wyników pozaustrojowego zapłodnienia. Wysoki odsetek fragmentacji spotyka się także u mężczyzn z prawidłowym morfologicznie nasieniem.

Zona-Free Hamster Oocyte Test
Usunięcie osłonki przejrzystej z oocytów chomika umożliwia ludzkim plemnikom interakcje z oocytem, jego penetrację oraz dekondensację w ooplazmie. Uważa się, że jedynie plemniki zdolne do kapacytacji i reakcji akrosomalnej są w stanie penetrować oolemmę i wniknąć do ooplazmy. Test ten jest często nazywany również testem penetracji plemnika (sperm penetration assay – SPA). W chwili obecnej dzięki możliwościom ICSI znaczenie tego testu ma charakter historyczny i test nie powinien być stosowany rutynowo.

Komputerowa analiza nasienia
Badanie nasienia wspomagane komputerowo (computer-aided sperm analysis - CASA) wymaga użycia zaawansowanych instrumentów do oceny liczebności plemników dokonanej z obrazu mikroskopowego. CASA może być używana w celu obiektywnego pomiaru liczby, ruchliwości i morfologii plemników. Instrumenty do CASA są najbardziej pożyteczne klinicznie do pomiaru ruchliwości plemników i oceny parametrów ruchu. Z racji na wysokie koszty aparatury, CASA nie znalazła powszechnego zastosowania w podstawowej ocenie nasienia, jednak obiektywność pomiaru oraz możliwość dokumentacji wyników stanowi o ich przydatności w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych.

Test fragmentacji DNA
Wysoki stopień fragmentacji DNA może być dodatkowym parametrem świadczącym o upośledzeniu funkcji zapładniającej nasienia. Test może mieć pewne znaczenie w ocenie zdolności do naturalnego poczęcia i wyników pozaustrojowego zapłodnienia. Wysoki odsetek fragmentacji spotyka się także u mężczyzn z prawidłowym morfologicznie nasieniem.

Rekomendacje:
Specjalistyczne testy nasienia nie są wymagane do diagnozowania męskiej niepłodności. Mogą być pomocne w małej grupie pacjentów, dla zdiagnozowania czynnika niewyjaśnionej męskiej niepłodności lub do wybrania sposobu leczenia, takiego jak techniki wspomaganego rozrodu.

Badania przesiewowe genetyczne
Zaburzenia genetyczne mogą powodować niepłodność przez wpływ na produkcję lub transport plemników. Trzy najbardziej powszechne czynniki genetyczne mające związek z męską niepłodnością to:

• mutacje genu mukowiscydozy CFTR powiązane z wrodzonym brakiem nasieniowodu;
• nieprawidłowości chromosomalne powodujące zaburzenia spermatogenezy jąder;
• mikrodelecje chromosomu Y związane z izolowanymi nieprawidłowościami spermatogenezy.

Ograniczenie płodności mężczyzny może wiązać się ze zmianami genetycznymi. W przypadkach nieobturacyjnej azoospermii i ciężkiej oligospermii istnieje podwyższone ryzyko występowania aberracji chromosomowych lub mikrodelecji chromosomu Y. Pacjenci z azoospermią spowodowaną CBAVB są w dużym odsetku obarczeni mutacjami w genie CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductor). Wykrycie tych zaburzeń wymaga konsultacji genetycznej a w przypadkach zakwalifikowanych do leczenia powinno uzyskać się wyraźną świadomą zgodę z akceptacją ryzyka zdrowotnego dla potomstwa.

Mutacje genu mukowiscydozy (cystic fibrosis)
Istnieje silny związek pomiędzy CBAVD i mutacją genu CFTR, który jest zlokalizowany na chromosomie 7. Prawie wszyscy mężczyźni z kliniczną mukowiscydozą wykazują obecność CBAVD. Odwrotnie, w przybliżeniu dwie trzecie mężczyzn z CBVAD ma udokumentowane mutacje genu CFTR. Niewykrycie zaburzeń CFTR u mężczyzn z CBAVD nie wyklucza ich obecności w związku, z czym przed zastosowaniem leczenia ICSI należy ocenić partnerkę mężczyzny z CBAVD na okoliczność nosicielstwa mutacji CFTR. Podobnie należy postąpić w przypadkach azoospermii u mężczyzn z wrodzoną obustronną obstrukcją najądrzy lub z jednostronną agenezją nasieniowodu.

Nieprawidłowości kariotypu
Nieprawidłowości chromosomalne obserwowane w leukocytach obwodowych są obecne u około 7% mężczyzn z problemami płodności. Częstość nieprawidłowości chromosomalnych jest odwrotnie proporcjonalna do liczby plemników i występuje z częstotliwością 10-15% u azoospermicznych pacjentów, około 5% u oligospermicznych mężczyzn i mniej niż 1% u normospermicznych. Aneuploidia chromosomów płciowych (zespół Klinefeltera) występuje w ok. 2/3 wśród nieprawidłowości chromosomalnych obserwowanych u niepłodnych mężczyzn. Nieprawidłowości strukturalne chromosomów autosomalnych, takie jak inwersje czy translokacje są także częściej obserwowane u niepłodnych mężczyzn, w porównaniu z ogólną populacją. W parze, w której mężczyzna ma nieprawidłowości chromosomowe, para ma zwiększone ryzyko na poronienia i potomstwo z defektami chromosomowymi i wadami wrodzonymi. Wykonanie kariotypu powinno być zaproponowane mężczyznom z nieobstrukcyjną azoospermią i ciężką oligospermią (< 5 mln plemników w 1 ml nasienia) przed przygotowaniem do przeprowadzenia zapłodnienia metodą ICSI ich nasieniem.

Mikrodelecje chromosomu Y
Mikrodelecje fragmentów chromosomu Y są obecne u 10-15% mężczyzn z azoospermią lub ciężką oligospermią. Ich wykrycie wymaga użycia technik biologii molekularnej (PCR). Większość delecji powodujących azoospermię czy oligospermię występuje na ramieniu długim chromosomu Y (Yq11). Regiony te są oznaczone jako: AZFa (proksymalny), AZFb (centralny) i AZFc (dystalny). Wydaje się, że te regiony i prawdopodobnie inne regiony chromosomu Y, zawierają geny odpowiedzialne za spermatogenezę. Gen DAZ (deleted in azoospermia), który koduje czynnik traskrypcyjny obecny u mężczyzn z zachowaną płodnością jest zlokalizowany w regionie AZFc. Specyficzne miejsca delecji wzdłuż chromosomu Y mogą znacząco wpływać na spermatogenezę. Jeśli brakującym regionem chromosomu Y jest AZFc, wielu pacjentów będzie mogło produkować nasienie z obecnością plemników w ejakulacie, ale z ciężką oligospermią. Inni pacjenci z delecją regionu AZFc będą manifestować azoospermię, ale z zachowaną produkcją plemników możliwych do uzyskania drogą biopsji jąder. Obecność delecji regionu AZFb oraz AZFa rzadko kiedy umożliwia uzyskanie plemników. Potomstwo męskie nosicieli mikrodelecji będzie je dziedziczyć i prawdopodobnie ujawni się w tych przypadkach problem niepłodności. W świetle aktualnej wiedzy nie wydaje się, aby mikrodelecje chromosomu Y były związane z innymi problemami zdrowotnymi. Poradnictwo genetyczne wobec nosicieli mikrodelecji musi uwzględniać fakt, że występują one również u mężczyzn całkowicie płodnych lub z obniżoną płodnością, posiadających własne dzieci. Analiza chromosomu Y powinna być proponowana mężczyznom z nieobstukcyjną azoospermią lub ciężką oligospermią przed planowanym leczeniem metodą ISCI z użyciem ich nasienia.

Rekomendacje:
Mężczyźni z nieobstrukcyjną azoospermią i ciężką oligospermią (mniej niż 5 mln plemników/ml) powinni być poinformowani o potencjalnych nieprawidłowościach genetycznych mogących być przyczyną tej sytuacji. Wykonanie kariotypu i analiza chromosomu Y powinny być zaproponowane mężczyznom z nieobstrukcyjną azoospermią lub ciężką oligospermią przed przygotowaniem do programu in vitro metodą ICSI. Testy genetyczne na obecność mutacji genu CFTR powinny być zalecone również partnerce mężczyzny z rozpoznanym CBAVD przed rozpoczęciem leczenia z użyciem nasienia partnera. Poradnictwo genetyczne powinno uwzględniać fakt ograniczeń metodologicznych w zakresie diagnostyki oraz występowanie mutacji oraz mikrodelecji u mężczyzn płodnych. Świadoma zgoda na leczenie metodą ICSI musi zawierać informację szczegółowo opisującą te zagadnienia.

Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny
Wynikiem postępowania diagnostycznego u mężczyzny powinno być zakwalifikowanie pacjentów do specyficznej kategorii diagnostyczno-terapeutycznej oraz wyznaczenie dalszej strategii postępowania. Postępowanie to prowadzi do identyfikacji:

• normospermii
• stanów braku lub ograniczenia potencjału rozrodczego, potencjalnie podlegających korekcji farmakologicznej. Pozwala to na wdrożenie celowanego leczenia odwracalnych czynników w celu odzyskania lub zwiększenie potencjału reprodukcyjnego mężczyzny. Ułatwia to lub umożliwia rozród drogą naturalną bądź wspomaganą medycznie (inseminacja, zapłodnienie pozaustrojowe). Należy pamiętać, że nawet pacjenci z azoospermią (hypogonadyzm hypogonadotropowy) mogą produkować aktywne plemniki, a nawet uzyskać prawidłowe nasienie po indukcji lekami (antyestrogeny, gonadotropiny)
• stanów ograniczenia potencjału rozrodczego nie podlegających korekcji farmakologicznej.

Wykrycie takich sytuacji klinicznych (obustronna atrofia jąder wtórna do wirusowego zapalenia jąder czy urazów, powikłań leczenia chirurgicznego) oszczędzi „czas reprodukcyjny” pacjentów oraz przyspieszy wdrożenie efektywnego leczenia za pomocą technik wspomaganego rozrodu.

Wśród pacjentów, u których nie jest możliwe zastosowanie leczenia zachowawczego, w zależności od jakości nasienia, należy wyodrębnić następujące grupy terapeutyczne:

• stany nieodwracalne, w których możliwe jest zastosowanie mniej zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu z użyciem nasienia partnera (inseminacja domaciczna);
• stany nieodwracalne, w których możliwe jest zastosowanie tylko i wyłącznie zapłodnienia pozaustrojowego ( ICSI, MESA, TESA);
• stany nieodwracalne, w których niemożliwe jest zastosowanie ART z użyciem nasienia partnera i gdzie możliwą opcją jest inseminacja nasieniem dawcy lub adopcja;
• stany zagrożenia życia lub zdrowia przeważające nad niepłodnością i wymagające interwencji medycznej w celu leczenia choroby zasadniczej (nowotwory jąder, guzy przysadki). Należy pamiętać o konieczności kriokonserwacji nasienia w przypadkach ryzyka utraty potencjału rozrodczego po leczeniu zasadniczym;
• stany ograniczenia płodności towarzyszące nieprawidłowościom genetycznym, mogące wpływać na zdrowie potomstwa. Umożliwia to udzielenie rzetelnej informacji o potencjalnej możliwości transmisji nieprawidłowości genetycznych, które mogłyby wpłynąć na zdrowie potomstwa.

Dalsze postępowanie w zakresie powyższych grup należy indywidualizować, uwzględniając zakaźność pacjentów, dostępność nasienia, uwarunkowania socjalne oraz osobniczą zmienność jakości nasienia w czasie.