W ostatnich 30-40 latach nastąpił zauważalny postęp w leczeniu chorób nowotworowych. Konsekwencją zwiększonej liczby osób, które odbyły z sukcesem kurację przeciwnowotworową jest konieczność działania na rzecz możliwości realizacji ich zamierzeń prokreacyjnych. Uszkodzenie zdolności prokreacyjnych może nastąpić w drodze bezpośredniego zniszczenia narządów płciowych przez proces chorobowy, bądź jako konsekwencja zastosowanego leczenia.
Chemioterapia
Jajniki są szczególnie wrażliwe na działanie niszczące leków cytotoksycznych. Zniszczenie może dotyczyć zarówno komórek produkujących steroidy (komórek ziarnistych tekalnych), jak i komórek jajowych. Różne cytostatyki dają różne ryzyko uszkodzeń gonad.
- Wysokie ryzyko uszkodzenia: cyclophosphamid, chlorambucil, melphalan, busulfan, procarbasin
- Średnie ryzyko: cisplatyna, adriamycyna
- Niskie ryzyko lub ryzyko nieudowodnione: methotrexat, 5-Fluorouracil, winkrystyna, bleomycyna, aktynomycyna B
Kobiety starsze mają większe ryzyko utraty funkcji gonad w porównaniu do kobiet młodszych. Kobiety, u których funkcja jajnika nie została zaburzona lub samoistnie powróciła po leczeniu są narażone na wczesne wygaśnięcie funkcji jajnika w przyszłości.
Radioterapia
Efekt naświetlania promieniami jonizującymi jest dobrze znany. Stwierdzono także efekt pośredni, kiedy gonada jest poza bezpośrednim polem ekspozycji. Efekt niszczący pęcherzyki jajnikowe jest zależny od przyjętej dawki promieniowania: dawka powyżej 6 Gy jest zwykle przyczyną trwałego uszkodzenia płodności. Dawka jednorazowa jest bardziej toksyczna niż dawki frakcjonowane.
Zależnie od płci i wieku chorych możliwe są różne metody postępowania mającego na celu zachowanie płodności.
Kobiety
Opcje postępowania zgodnie ze zmodyfikowanymi rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
| Metoda |
Definicja |
Komentarz |
Zastrzeżenia i uwagi |
| Zamrożenie zarodków |
Pobranie komórek po kontrolowanej hyperstymulacji, zapłodnienie in vitro nasieniem partnera, zamrożenie zarodków do późniejszego użycia |
Technika stosowana z dobrymi wynikami |
Wymaga przeprowadzenia przed podjęciem leczenia onkologicznego, zalecane protokoły stymulacji z użyciem tamoxifenu, letrozolu |
| Zamrażanie oocytów |
Pobieranie i zamrażanie niezapłodnionych oocytów |
Potwierdzona skuteczność ok. 2-5% |
Zastrzeżenia jak wyżej |
| Zamrażanie i transplantacja tkanki jajnikowej |
Pobieranie skrawków jajnika i przeszczep po leczeniu zarówno w miejsce typowe jak inne |
Metoda bez szerokiego potwierdzenia klinicznego – kilka zakończonych porodem ciąż na świecie |
Konieczność oceny ryzyka przerzutu do tkanki przeszczepionej, oczywiste wykluczenie raka jajnika |
| Osłona jajników w momencie naświetlania |
Redukcja dawki |
Opisane serie przypadków |
Nie eliminuje efektu pośredniego |
| Przemieszczenie jajników |
Chirurgiczne przemieszczenie poza pole naświetlane |
W publikowanych pracach ok. 50% sukcesu |
Metoda ograniczona do grupy chorych zakwalifikowanych do radioterapii. Musi być wykonane tuż przed podjęciem naświetlań, konieczna procedura in vitro po leczeniu. |
| Supresja jajników przy użyciu agonistów i antagonistów GnRH |
Zablokowanie jajnika, co chroni tkankę jajnikową przed uszkodzeniem |
Małe badania randomizowane, duży trial w toku |
Leczenie równoległe z onkologicznym lub wyprzedzające o 14 dni (jeśli tylko agoniści) |
Ryzyko przerzutów do przeszczepionej tkanki jajnika zależne jest od typu nowotworu.Nowotwory z niskim ryzykiem: guz Wilma, mięsak Swinga, rak sutka (stopień I-III), naciekający rak przewodowy, chłoniak niehodgkinowski, chłoniak Hodgkina, rhabdomiosarcoma pozagenitalna, mięsak kostny, rak płaskonabłonkowy szyjki macicy.
Nowotwory z umiarkowanym ryzykiem: rak gruczołowy szyjki macicy, rak jelita grubego, rak sutka (stopień IV), naciekający rak zrazikowy.
Nowotwory z wysokim ryzykiem: białaczka, neuroblastoma, chłoniak Burkitta.
Mężczyźni
Metodą z wyboru u mężczyzn po okresie dojrzewania jest zamrożenie nasienia, uzyskanego drogą masturbacji przed rozpoczęciem leczenia. W przypadku braku możliwości uzyskaniu ejakulatu lub niskich parametrów nasienia można rozważyć punkcję jąder lub elektrostymulację w celu uzyskania wytrysku. Punkcja może być wykonana, jeśli nowotwór nie jest zlokalizowany w jądrze.
Dzieci
U dziewczynek przed pokwitaniem jajniki są hormonalnie nieczynne, więc prawdopodobieństwo uszkodzenia ich poprzez chemioterapię i promienie jonizujące jest mniejsze niż u kobiet w wieku rozrodczym. Jako opcja aktywnej ochrony płodności może być rozważane pobranie tkanki jajnikowej i zamrożenie oraz wykorzystanie do późniejszego przeszczepu. Brak doświadczeń klinicznych użycia tej metody. U chłopców przed pokwitaniem brak potwierdzonej metody zachowania płodności.
Wytyczne dotyczące genetycznych aspektów leczenia niepłodności
Zaburzenia prokreacji u człowieka mogą mieć u niektórych pacjentów podłoże genetyczne. Rozwój cywilizacji zwiększa narażenie na czynniki modyfikujące materiał genetyczny.
W postępowaniu diagnostycznym niepłodnej pary należy zawsze rozważyć:
- Czy niepłodność nie jest uwarunkowana zmianami genetycznymi?
- Czy leczenie niepłodności nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań uwarunkowanych genetycznie u potomstwa?
Właściwa diagnostyka ukierunkowana na rozpoznanie czynnika genetycznego i odpowiednie poradnictwo genetyczne są ważnymi elementami postępowania z niepłodną parą. Podstawowym elementem diagnostyki genetycznej w niepłodności jest prawidłowo zebrany wywiad.
