Inseminacja domaciczna (IUI) jest uznaną metodą leczenia niepłodności. Wyróżniamy inseminację nasieniem męża/partnera oraz inseminację nasieniem dawcy.

W zależności od miejsca podania nasienia inseminacja może być:

• inseminacja doszyjkową (ICI; intracervical insemination),
• inseminacją domaciczną (IUI; intrauterine insemination),
• inseminacją dojajowodową (Fallopian Sperm Persfusion).

Spośród wyżej wymienionych najczęściej stosowana jest inseminacja domaciczna.

Kwalifikacja do inseminacji domacicznej
Oprócz podstawowego badania ginekologicznego przed przystąpieniem do inseminacji domacicznej należy:

1. Przeprowadzić wywiad obejmujący oboje pacjentów ze szczególnym uwzględnieniem czynników mogących mieć wpływ na rokowania, co do powodzenia zabiegu.
2. Uzyskać pisemną zgoda obojga partnerów.
3. Przeprowadzić badanie ginekologiczne, (prawidłowy wynik badania cytologicznego nie starszy niż 12 miesięcy, prawidłowe pH pochwy, posiewy w przypadku prawidłowego pH nie są wskazane).
4. Przeprowadzić badanie nasienia a w przypadku nieprawidłowości ewentualne badania dodatkowe według wskazań.
5. Wykonać USG narządu rodnego z oceną liczby pęcherzyków antralnych.
6. Wykonać badania hormonalne u pacjentek wymagających dodatkowej oceny rezerwy jajnikowej.

Badania serologiczne u obojga partnerów powinny być nie starsze niż 6 miesięcy:

• HCV
• HbS-Ag
• HIV
• WR

Wskazania
Wskazania do inseminacji obejmują:

• czynnik męski,
• endometriozę I/II stopnia;
• niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie,
• zaburzenia ejakulacji.

Czynnik męski
Warunkiem zakwalifikowania pary do inseminacji domacicznej jest możliwość uzyskania po przygotowaniu nasienia, co najmniej 1 mln plemników o ruchu prawidłowym. Przy wykonywaniu inseminacji, kiedy liczba plemnikow jest mniejsza niż 1 mln, odsetek ciąż wynosi poniżej 1% na cykl. Można również za graniczną wartość kwalifikującą do IUI przyjąć 5 mln/ml wszystkich ruchomych plemników. Zastosowanie do oceny parametru morfologii nasienia, w przypadku kwalifikacji do inseminacji domacicznej, budzi kontrowersje. Wykazano, że morfologia nasienia nie koreluje z szansą na ciąże również w przypadku inseminacji. Wartością graniczną jest tu 4% prawidłowych plemników wg kryteriów Krugera. W sytuacjach wątpliwych pomocnym badaniem może być analiza integralności chromatyny plemnikowej (SCSA).

Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
W parach z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia zastosowanie inseminacji domacicznej ma podstawy czysto empiryczne. Odsetek uzyskiwanych ciąż sięga od 6% w cyklach spontanicznych do 12-18% w cyklach stymulowanych (klomifen/gonadotropiny). Według bazy Cochrane inseminacja domaciczna ze stymulacją owulacji zwiększa prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka u par z niewyjaśnianą niepłodnością.

Zaburzenia ejakulacji
Do zaburzeń ejakulacji dochodzi u pacjentów ze spodziectwem, zaburzeniami neurologicznymi, wstecznej ejakulacji, zaburzeniami psychologicznymi. U tych pacjentów inseminacja domaciczna powinna być zaproponowana jako metoda z wyboru wraz z leczeniem przyczynowym lub po niepowodzeniach wcześniejszej terapii. U pacjentów z ejakulacją wsteczną można uzyskać plemniki z osadu moczu po jego odwirowaniu. Zazwyczaj jednak słabe parametry ruchu pozwalają na wykorzystanie ich tylko do zapłodnienia pozaustrojowego. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego nasienie może być otrzymane poprzez wibrostymulację prącia (PVS; penile vibrostimulation) lub przezodbytniczą elektro-stymulację (EEJ; Electroejaculation).

Stymulacja owulacji
Brak jest dostatecznych dowodów, przemawiających za stymulacją owulacji w parach z izolowanym czynnikiem męskim. Okazuje się, że stymulacja nie poprawia efektywności leczenia a zwiększa odsetek ciąż wielopłodowych. Inseminacje w cyklu spontanicznym należy rozważyć, jeżeli:

• Pacjentka jest młoda i prawidłowo owuluje
• Czynnik męski występuje izolowanie
• Stymulacja będzie wiązała się z dużym ryzykiem ciąży wielopłodowej

Stymulacja owulacji przed IUI zwiększa szansę na ciążę i jest zalecana jeżeli:

• występują zaburzenia owulacji
• wiek kobiety jest > 35 roku życia
• poprzednie próby IUI były nieudane
• nie stwierdzono występowania czynnika ograniczającego płodność
• rozpoznano endometriozę I i II stopnia

Leki stosowane w stymulacji owulacji:

• Klomifen
• Gonadotropiny

Wskazania do stosowania cytrynianu klomifenu przed inseminacją domaciczną:

• wiek < 37 roku życia
• I – III próba IUI

Wskazania do zastosowania gonadotropin (rFSH lub hMG) przed inseminacją domaciczną:

• Brak reakcji na cytrynian klomifenu lub silne efekty antyestrogenne klomifenu
• Wiek > 37 roku życia
• III – IV próba IUI

Cele stymulacji owulacji przed IUI:

• Doprowadzenie do rozwoju 2-3 pęcherzyków o średnicy powyżej 17 mm
• Uzyskanie grubości endometrium > 9 mm (endometrium < 7,5 mm zmniejsza szanse na ciążę).

Nie udowodniono, żeby pomiar estradiolu w czasie stymulacji pomagał na podejmowanie decyzji zwiększających szansę powodzenia zabiegu. Przy stymulacji dużej liczby pęcherzyków należy odstąpić od zabiegu lub przed zabiegiem należy wykonać punkcję nadliczbowych pęcherzyków i odaspirować płyn wraz z nadliczbowymi komórkami jajowymi. Można także u tych par przejść do programu pozaustrojowego zapłodnienia. Stymulacja gonadotropinami stwarza większą szansę na ciążę.

Podejmując decyzję o wyborze strategii postępowania należy mieć na uwadze sytuacje kliniczną, potencjalne ryzyko ciąży wielopłodowej, koszty stymulacji owulacji oraz możliwości zastosowania metod alternatywnych, jeżeli uzyska się zbyt dużą liczbę pęcherzyków.

Sposób dawkowania leków i zasady stymulacji zostały omówione w rekomendacjach dotyczących stymulacji monoowulacji.

Inseminacja domaciczna jest skuteczna w grupie par spełniających następujące kryteria:

• Wiek kobiety < 30 roku życia
• Cykl stymulowany (gonadotropiny)
• Dwa pęcherzyki > 17 mm
• Endometrium > 9 mm
• Plemniki A+B > 5 mln/ml
• „Miękki” cewnik inseminacyjny

Określenie czasu owulacji
Na powodzenie zabiegu ma wpływ czas jego wykonania. Owulacja zachodzi od 36 - 44 godzin od piku wystąpienia LH w surowicy. Komórka jajowa zdolna jest do zapłodnienia tylko kilka godzin po owulacji. Plemniki żyją w drogach rodnych kobiety nawet do 80 godzin. Najlepsze warunki uzyskuje się, gdy inseminację przeprowadza się w czasie okołoowulacyjnym.

Metody określające czas owulacji:

• Test owulacyjny - Inseminacja 24 - 48h po pojawieniu się LH w moczu. Strategia ta pozwala na zmniejszenie wizyt zwłaszcza, gdy przeprowadzamy inseminacje w cyklu spontanicznym.
• Pomiar LH w surowicy - Inseminacja 24 - 48 h. Pulsy wydzielania LH występują co 90 minut, co determinuje konieczność częstego powtarzania oznaczenia; związane jest z dodatkową niedogodnością dla pacjentek.
• Podanie hCG lub analogu GnRH w małej dawce - Inseminacja 24 - 36 h od iniekcji.

Nie wykazano wyższości żadnej z powyższych strategii w wyznaczaniu daty i godziny inseminacji.

Pracownia andrologiczna – przygotowanie nasienia do insemniacji.
Nasienie pobierane jest metodą masturbacji po 3 - 5-dniowej abstynencji seksualnej do sterylnego pojemnika, najlepiej tuż po opróżnieniu pęcherza moczowego. Oddane nasienie po upłynnieniu (30-60 min) badane jest zgodnie ze standardami WHO.

Procedura laboratoryjna przygotowania nasienia ma na celu:

• oddzielnie plemników od plazmy nasienia
• usunięcie z powierzchni plemników substancji hamujących ich zdolność do zapłodnienia
• dokonanie kapacytacji
• wyselekcjonowanie plemników o prawidłowej budowie i ruchu
• usunięcie z nasienia bakterii i wirusów

Obecnie najczęściej stosowane techniki przygotowania nasienia to:

• płukanie nasienia
• metoda migracji wstępującej – „swim up”
• separacja plemników na nieciągłym gradiencie podłoża – density gradient centrifugation (DGC)

Sprzęt niezbędny do przygotowania nasienia:

• mikroskop
• szkiełka do analizy nasienia
• komora do liczenia plemników
• wirówka
• sterylne pipety Pasteura, jałowe probówki 10-15 ml, rękawiczki, cieplarka/łaźnia wodna (37˚C), strzykawki 1 ml.

Podanie natywnego (świeżego) nasienia bezpośrednio do macicy należy uznać za błąd, ponieważ:

• Nasienie powoduje silną miejscową reakcję macicy, bo płyn nasienny zawiera znaczne ilości prostaglandyn, komórek immunokompetentnych oraz przeciwciał.
• Stwarza ryzyko zakażenia.
• Nie wykazano, żeby substancje takie jak: pentoksyfilina, progesteron, tauryna, kwas hialuronowy, pomimo zachęcających badań in vitro, zwiększały prawdopodobieństwo ciąży po inseminacji domacicznej. Ich stosowanie przy przygotowywaniu nasienia do inseminacji nie jest zalecane.

Techniki przygotowania nasienia

Płukanie nasienia
Metoda ta jest najprostszą techniką przygotowania nasienia. Płukanie nasienia przeprowadza się poprzez dodanie 3-10 ml podłoża do nasienia (najczęściej w proporcji 3:1). Probówkę taką wiruje się z 300-400 g przez 5-10 min. Po zakończeniu wirowania delikatnie usuwa się supernatant, pozostawiając 0,5 ml najniższej warstwy z osadem. Po wymieszaniu gotowa jest do inseminacji domacicznej. Proste płukanie nasienia ma na celu oddzielenie plazmy nasienia. Martwe plemniki i inne komórki pozostają w osadzie.

Swim up
1 ml upłynnionego nasienia jest umieszczany w probówce. Następnie delikatnie nawarstwia się ok. 2 ml podłoża. Probówka przez 60 min powinna być umieszczona w inkubatorze/cieplarce - 37˚C. Po upływie ustalonego czasu delikatnie usuwa się supernantant (1-0,5 ml), który może bezpośrednio być użyty do inseminacji lub też po dodaniu 2-3 ml medium wirowany jest z przyspieszeniem ok. 300 g przez 10 min. Po zakończeniu wirowania delikatnie usuwa się supernatant zostawiając 0,5 ml najniższej warstwy z osadem. Po wymieszaniu nasienie gotowe jest do inseminacji domacicznej. W metodzie tej wykorzystuje się zdolność poruszania się plemników z nasienia (osadu) do podłoża. Tak przygotowane nasienie gotowe jest do inseminacji domacicznej/zapłodnienia pozaustrojowego.

Wirowanie na gradiencie gęstości
Na dwie warstwy gradientu (2 ml à 80% dolna warstwa/ 2 ml à 40% górna warstwa) w stożkowej probówce nawarstwia się 1-2 ml ml nasienia. Probówkę wiruje się 20 minut z przyspieszeniem 300 g. Po odwirowaniu należy delikatnie usunąć supernatant i górną warstwę gradientu zostawiając najniższą warstwę à 0,3 ml, którą uzupełnia się od 3-5 ml świeżym medium do płukania nasienia. Preparat następnie wiruje się przez 5-10 min z przyspieszeniem 150-200 g. Po odwirowaniu delikatnie usuwa się supernatant pozostawiając 0,5-0,3 ml dolnej warstwy z osadem. Po wymieszaniu tak przygotowanego nasienia gotowe jest do inseminacji/zapłodnienia pozaustrojowego.

Badając odsetek żywych urodzeń nie udowodniono wyższości żadnej z powyższych technik. Biorąc pod uwagę liczbę, ruch plemników i obecność hiperaktywacji wirowanie na nieciągłym gradiencie zapewnia uzyskanie najlepszej frakcji plemników do zapłodnienia.

Technika zabiegu
Inseminacja domaciczna jest zabiegiem prostym. Przeprowadzana jest w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie ginekologicznym. W przypadku trudności z wprowadzaniem cewnika do macicy pomocne może okazać się uwidocznienie dróg rodnych przezbrzuszną sondą aparatu USG (koniecznie wypełniony pęcherz moczowy). Należy unikać używania kulociągu, jak również dotykania cewnikiem dna macicy. Preferowane są miękkie cewniki. Do macicy podaje się 0,2-0,5 ml przygotowanego nasienia.

Liczba inseminacji w jednym cyklu
Nie udowodniono, że więcej niż jedna inseminacja wykonana w 1 cyklu ma wpływ na skuteczność terapii. W związku z tym nie zaleca się wykonywania więcej niż 1 IUI / cykl.

Wyniki
Największy odsetek powodzeń stwierdza się podczas pierwszych czterech cykli terapii. Skumulowany odsetek ciąż po trzech inseminacjach w grupie młodych pacjentek sięga ok. 30-40%. Powszechnie uważa się, że leczenie niepłodności metodą inseminacji domacicznej nie powinno przekraczać 4-6 cykli.

Wyniki leczenia metodą inseminacji domacicznej zależą od:

• etiologii niepłodności
• parametrów nasienia
• wieku pacjentki (wyraźne zmniejszenie szansy na ciążę po 35 r. ż.)
• rodzaju użytych leków i odpowiedzi jajników na stymulację owulacji czasu trwania niepłodności (wyraźne zmniejszenie szansy na ciążę po 3-4 latach niepłodności).

Praktyka wskazuje, że wiek pacjentki > 40 lat jest górną granicą powyżej której skuteczność leczenia metodą IUI jest niska. U tych pacjentek IUI nie powinna być wykonywana; stosowanie tej metody staje się kontrowersyjne. Odsetek ciąż na jeden cykl według danych z EIM (European IVF Monitoring) wynosi 12,6% (ogólna liczba 120613 IUI) w grupie pacjentek do 35 roku życia.

Dojajowodowa perfuzja plemników (Fallopian Sperm Persfusion, FSP)
Celem powyższej metody jest podanie plemników jak najbliżej miejsca zapłodnienia w okresie okołoowulacyjnym. Zabieg polega na zamknięciu (uszczelnieniu) szyjki macicy a następnie podaniu do macicy, pod niewielkim ciśnieniem, około 4-5 ml zawiesiny plemników (po preparatyce i rozcieńczeniu). Nie udowodniono wyższości tej metody ponad standardową inseminację domaciczną. W związku z tym obecnie brak przesłanek, aby polecać FSP jako rutynowy zabieg u niepłodnych par.

Powikłania po inseminacji
Powikłania po zabiegu inseminacji zdarzają się bardzo rzadko. Są to:

• krwawienie z szyjki macicy <1%
• zakażenia miednicy mniejszej <1%\
• ból 1-3%
• odruch z nerwu błędnego: hipotonia, utrata przytomności <1%
• uszkodzenie macicy < 0, 1%
• powikłania związane ze stymulacją owulacji (ciąża wielopłodowa, zespół, hyperstymulacyjny).

Rekomendacje:

• Inseminacja domaciczna jest bezpieczną metodą leczenia niepłodności szeroko stosowaną od wielu lat;
• Wskazania do inseminacji domacicznej obejmują: niepłodność idiopatyczną, czynnik męski, endometriozę I i II stopnia, zaburzenia ejakulacji;
• Przed inseminacją pacjentka powinna mieć zweryfikowaną drożność jajowodów. Podczas przygotowania do IUI konieczne jest monitorowanie owulacji za pomocą USG;
• Stymulacja owulacji poprawia wyniki u par z niepłodnością niewyjaśnioną. Celem stymulacji owulacji jest zwiększenie szansy na ciążę poprzez uzyskanie 1-3 dojrzałych pęcherzyków;
• Nie udowodniono wyższości nad innymi żadnej z metod określenia dnia i godziny owulacji oraz inseminacji (iniekcja HCG, testy owulacyjne z moczu, pomiar LH w surowicy);
• Aby zakwalifikować parę, liczba plemników o ruchu progresywnym (A+ B) powinna być większa > 1mln/ml;
• Inseminacja domaciczna powinna być wykonywana tylko i wyłącznie nasieniem po preparatyce. Optymalnymi sposobami przygotowania nasienia są:
  • wirowanie na gradiencie gęstości
  • swim up (w przypadku prawidłowego nasienia);
• Wykonanie inseminacji domacicznej „świeżym” nasieniem jest błędem;
• Leczenie metodą IUI powinno trwać od 4-6 cykli;
• Nie wykazano wyższości wykonywania więcej niż 1 inseminacji w cyklu;
• Suplementacja progesteronem w cyklach stymulowanych do IUI jest zbędna