Dodaj swój adres email
do naszego newslettera
Czerwiec 2008
Streszczenie
Częstość występowania niepłodności w krajach rozwiniętych stale się zwiększa. Wszystkie przyczyny takie jak: odwlekanie zajścia w ciążę, większa częstość występowania otyłości i chorób przenoszonych drogą płciową sprzyjają wystąpieniu tego problemu. Tendencja ta została zauważona przez Parlament Europejski, który w lutym 2008 wezwał Kraje Członkowskie do „zapewnienia prawa dostępu do technik rozrodu wspomaganego dla par”. Poskutkowało to stale zwiększającym się zapotrzebowaniem na pomoc medyczną w leczeniu zaburzeń rozrodu.
ESHRE jest Europejską grupą specjalistów z dziedzin medycyny i biologii rozrodu, która poprzez działalność swych członków, stara się zapewniać bezdzietnym parom dostęp do najlepszych metod leczenia zaburzeń płodności, jednocześnie zabezpieczając ich przed narażeniem na zbędne ryzyko i nieskuteczne formy leczenia.
W opinii ESHRE, leczenie niepłodności powinno być oparte na zrównoważonym wyborze spośród najlepszych dostępnych metod popartych dowodami naukowymi, uwzględniając ich skuteczność i bezpieczeństwo. ESHRE wspomaga postęp w praktyce medycznej i laboratoryjnej, poprzez działania edukacyjne oraz szkolenia, wysokiej jakości opiekę medyczną i procedury laboratoryjne. Celem ESHRE jest opisanie w niniejszym dokumencie na podstawie opinii wspartej dowodami naukowymi, stanowiska dotyczącego prawidłowej praktyki terapeutycznej technikami rozrodu wspomaganego.
Dostępność jest kluczowym elementem prawidłowej praktyki klinicznej. Leczenia o udowodnionym korzystnym wpływie powinny być łatwo dostępne w całej Europie, bez względu na dochody pacjenta lub miejsce zamieszkania. Polityka zwracania kosztów wywiera znaczny wpływ na stosowanie technik medycyny rozrodu; brak refinansowania stanowi barierę dla osób wymagających takiego leczenia. Poszczególne kraje UE powinny zapewnić dostęp do publicznie finansowanej służby zdrowia w zakresie nieograniczonym tylko do technik rozrodu wspomaganego, takich jak inseminacja domaciczna (IUI), zapłodnienie in vitro (IVF) i docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej (ICSI).
Wykazano, że 84% par współżyjących regularnie nie stosując metod antykoncepcyjnych doprowadzi do poczęcia dziecka w ciągu jednego roku; u dalszych 8% ciąża powstanie w ciągu drugiego roku starań. Tak więc, pierwszym celem badania nad niepłodnością jest identyfikacja par, które najprawdopodobniej nie będą wymagały pomocy medycznej przy poczęciu. Ponieważ niedobrowolna bezdzietność może stanowić obciążenie psychiczne, należyte poradnictwo powinno zostać udzielone w zakresie wszelkich kwestii medycznych, psychologicznych i społecznych. Przekazując pacjentom łatwą do zrozumienia, opartą na badaniach naukowych informację, na podstawie której będą w stanie podejmować świadome decyzje uwzględniające ich przyszłe możliwości rozrodu oraz opiekę, którą chcieliby zostać objęci.
U par, u których badanie przesiewowe wykaże nieprawidłowości, dalsze opóźnianie leczenia nie jest uzasadnione i należy zaproponować leczenie. Może ono obejmować poradę dotyczącą zmiany stylu życia, przyzwyczajeń dietetycznych, palenia tytoniu stresującego zatrudnienia. Może ono również obejmować leczenie farmakologiczne, indukcję owulacji, zabiegi chirurgiczne, sztuczną inseminację, IVF, ICSI oraz dawstwo oocytów i nasienia (czasami po krioprezerwacji). Współczesne techniki wspomagania rozrodu były w przeszłości obarczone wysokim ryzykiem: zespołu hiperstymulacji jajników, chorobą zakrzepowo-zatorową, dużym prawdopodobieństwem ciąży mnogiej i komplikacjami chirurgicznymi. W zakresie działań ESHRE, troska o bezpieczeństwo pacjenta poskutkowała wprowadzeniem mało agresywnych technik IVF, zalecaniem transferu pojedynczego zarodka (SET), rozwinięcia ulepszonych technik kriokonserwacji oraz zaprzestaniem agresywnych technik chirurgicznych na rzecz zabiegów mało inwazyjnych. Aby należycie monitorować zarówno jakość jak i ilość technik rozrodu wspomaganego, ważne jest aby roczne raporty dotyczące zasad wyszczególnionych przez ESHRE w odniesieniu do rodzajów, skuteczności, bezpieczeństwa i ryzyka technik rozrodu wspomaganego były podane do publicznej wiadomości.
Specjalistyczna, odpowiedzialna opieka nad bezdzietnymi parami w połączeniu z powszechnym dostępem do technik leczenia niepłodności powinna być nadrzędnym celem ESHRE, organizacji pacjentów oraz polityków UE.
Wstęp
Pomimo międzynarodowych programów prewencyjnych i łatwego dostępu do odpowiedniego leczenia, niepłodność nadal pozostaje poważnym problemem krajów rozwiniętych (Organizacja Narodów Zjednoczonych 1994). Zwiększona częstość niepłodności na przestrzeni ostatnich lat może być, przynajmniej częściowo, przypisana czynnikom związanym ze stylem życia takim jak otyłość i palenie tytoniu oraz wysokiej częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciowa, takich jak zakażenie Chlamydiami. Ponadto, przekładanie pierwszej ciąży w czasie jest coraz częstsze w krajach rozwiniętych (Komisja Unii Europejskiej 2005, Komisja Unii Europejskiej 2006); faktowi temu również może sprzyjać proces starzenia się jajników i związanej z tym niepłodności.
Trudności napotykane podczas próby dostępu do informacji i leczenia zostały niedawno zauważone przez Parlament Europejski, który w rezolucji przyjętej 21 lutego 2008 ogłosił, że „wzywa Kraje Członkowskie, do zapewnienia parom powszechnego dostępu do technik leczenia niepłodności (Parlament Europejski 2008). Traktując te dane łącznie, wskazują one na progresywne zwiększenie zapotrzebowania na techniki rozrodu wspomaganego (ART) (dane ESHRE EIM). Jako Europejska organizacją zrzeszająca specjalistów z dziedziny medycyny i biologii rozrodu, ESHRE zmierza do zapewnienia pacjentom w całej Europie dostępu do najlepszych technik leczniczych i nie narażania ich na zbędne ryzyko. Oznacza to, że proponowane leczenie powinno być oparte na najlepszych dostępnych dowodach naukowych w oparciu o dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa. Rolą ESHRE jest wspieranie postępu w zakresie praktyki medycznej i promocji bezpieczeństwa i jakości postępowania klinicznego, chirurgicznego i procedur laboratoryjnych.
Podstawową zasadą ESHRE jest założenie, że specjaliści medycyny i biologii rozrodu mogą wykorzystywać pełen biologiczny potencjał gamet i zarodków. Na tym tle, ESHRE uznaje ważność zapewnienia spójności pomiędzy decyzją danego kraju na temat wspierania rozrodu wspomaganego przepisami finansowymi i legislacyjnymi wpływającymi na jakość zapewnianych usług.
Celem niniejszego dokumentu jest opisanie zasad dobrego postępowania terapeutycznego w zakresie wybranych dziedzin rozrodu wspomaganego, opartego na wynikach specjalistycznych badań naukowych. Bardzo ważne zagadnienia leczenia niepłodności dotyczące leczenia chirurgicznego, problemów związanych z zagnieżdżeniem oraz wczesną ciążą zostały celowo pominięte w niniejszym dokumencie.
Dostępność
Fundamentalnym zagadnieniem zapewnienia dostępu do technik rozrodu wspomaganego jest sprawienie, aby były one łatwo osiągalne. Ponadto, aktualne dowody naukowe wskazują, że polityka finansowania przez państwo leczenia niepłodności metodami rozrodu wspomaganego ma znaczący wpływ na ich dostępność, a brak zwracania kosztów medycznych tego postępowania stanowi barierę w stosowaniu tych metod. Aby zapewnić odpowiednie leczenie niepłodności, poszczególne kraje powinny zapewnić dostęp do publicznie finansowanych ART.
W sposób należyty, realistyczny i w odpowiednich ramach czasowych. Wszystkie kraje powinny być w stanie dokumentować sposób w jaki wprowadzany jest publiczny program na skalę odpowiadającą prawdziwemu zapotrzebowaniu na ART. Bez długiego okresu oczekiwania, który wpływa negatywnie na szansę powodzenia leczenia.
Badanie nad zaburzeniami płodności
Ludzie, którzy martwią się zaburzeniami swojej płodności powinni zostać poinformowani, że około 84% par współżyjących płciowo przez okres roku bez wykorzystania żadnych metod antykoncepcji, doprowadzi do poczęcia ciąży. Ponadto, powinni zostać poinformowani o tym, że płodność kobiet maleje wraz z wiekiem. Zarówno kobiety i mężczyźni powinni być świadomi możliwego negatywnego efektu alkoholu, palenia tytoniu i masy ciała (otyłości lub niedowagi) na płodność oraz o tym, że opieka przed poczęciem powinna być skupiona na ocenie indywidualnego ryzyka związanego z leczeniem i ciążą. Pary, u których nie doszło do poczęcia po jednym roku regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcji powinny
uzyskać możliwość poddania się dalszym badaniom klinicznym, wliczając w to badanie nasienia i ocenę owulacji.
Odpowiednie badania hormonalne powinny zostać zaproponowane jeśli widoczne są oznaki zaburzeń owulacji. Badanie nasienia powinno być przeprowadzone na podstawie zaleceń WHO lub ESHRE. Dalsze badania, wliczając w to kliniczne badania andrologiczne są wskazane w przypadkach, w których stwierdzone zostaną nieprawidłowości. Wyniki badania nasienia i oceny owulacji powinny być znane przed przeprowadzeniem badania drożności jajowodów. Kobiety, u których podejrzewa się współistniejące zaburzenia, powinny być poddane laparoskopii, tak, aby wszelkie patologie jajowodu i miednicy mogły być ocenione i poddane leczeniu w tym samym czasie. Jajniki mogą być oceniane za pomocą rzezpochwowego badania ultrasonograficznego. W niektórych przypadkach wskazana może być histeroskopia. W oparciu o wyniki badań, każda para powinna otrzymać informację dotyczącą szacowanej szansy spontanicznej ciąży oraz szansy powodzenia poszczególnych metod terapeutycznych. Informacja ta powinna zostać przekazana w przystępnej formie pacjentom wymagającym specjalnej opieki takim jak zaburzenia somatyczne, poznawcze i zmysłowe oraz pacjentom, którzy nie posługują się językiem urzędowym w danym kraju.
Informacje i poradnictwo
Pacjenci powinni mieć zapewnioną możliwość podejmowania świadomych decyzji dotyczących opieki i leczenia w oparciu o dane oparte na wynikach badań naukowych. Ich wybór powinien być uznawany za nieodzowną cześć procesu decyzyjnego. Informacja ustna powinna być wsparta materiałem pisemnym lub audiowizualnym, zawierającym informacje o adopcji i innych możliwościach postępowania. Należy wskazać możliwość kontaktu z grupami wsparcia dla osób z zaburzeniami płodności.
Ponieważ niedobrowolna bezdzietność może stanowić poważne obciążenie psychiczne, należy zaproponować pacjentom poradnictwo poruszające wszystkie problemy medyczne, psychologiczne i społeczne. Poradnictwo to powinno stanowić integralną część programu działania każdego ośrodka i powinno być prowadzone przez lekarzy, pielęgniarki lub specjalnie przeszkolone w tym celu osoby.
Poradnictwo powinno być przeprowadzone przed, podczas lub po przeprowadzeniu badania i leczenia, bez względu na wynik tych procedur, a pacjenci powinni zostać poinformowani, że stres męskiego lub żeńskiego partnera może negatywnie wpływać na seksualność i związek.
Indukcja owulacji
Indukcja owulacji ma na celu przywrócenie płodności u kobiet niejajeczkujących. Powinna być zlecana po rozważeniu innych czynników takich jak czynniki męskie lub związane z patologiami w obrębie miednicy mniejszej, masą cała lub zaburzeniami odżywiania, stresem i nadmiernym treningiem fizycznym. Z tego powodu, powinno zostać przeprowadzone co najmniej jedno badanie nasienia partnera, a drożność jajowodów sprawdzona zgodnie z historią choroby pacjentki przed zaproponowaniem przeprowadzenia indukcji owulacji. Jeśli nie istnieją wątpliwości co do stanu macicy i jajowodów, można przeprowadzić trzy cykle stymulacji owulacji przed badaniem drożności jajowodów.
Kiedy występują zaburzenia owulacji, proponowane leczenie będzie uzależnione od przyczyny schorzenia:
Inseminacja domaciczna(IUI)
Jakkolwiek IUI stanowi „łagodną” procedurę ART, musi być wykonywane ostrożnie, zgodnie ze ścisłym protokołem. Drożność jajowodów oraz jakość nasienia musi zostać sprawdzona przed przeprowadzeniem IUI. Literatura jest zgodna w opinii, że szansa powodzenia tej procedury jest większa po łagodnej stymulacji jajników oraz osiągnięciu dojrzałości przez maksymalnie dwa do trzech pęcherzyków. Mimo to jednak, cykl należy monitorować ultrasonograficznie i hormonalnie; jeśli obecne są trzy lub więcej dojrzałe pęcherzyki, próbę należy odwołać. Jakkolwiek równoczesne stosowanie stymulacji jajników zwiększa szansę wystąpienia ciąży, jest to uzyskiwane za cenę zwiększonego ryzyka ciąży mnogiej. Większość ciąż występuje podczas pierwszych sześciu cykli. We wszystkich przypadkach, liczba prób nie powinna przekraczać dziewięciu cykli. Podczas oceny czasu trwania programu IUI, wiek pacjentki musi być wzięty pod uwagę, aby umożliwić wdrożenie bardziej złożonego leczenia jeśli wystąpią stosowne wskazania.
Zapłodnienie in vitro (IVF)
Obustronny brak drożności jajowodów stanowi bezwzględne wskazanie do przeprowadzenia IVF. Inne wskazania obejmują wątpliwą drożność jajowodów, endometriozę, umiarkowane zaburzenia parametrów nasienia, niewyjaśnioną niepłodność lub nieudaną terapię kilkoma cyklami stymulacji jajników lub IUI. IVF musi być stosowane jako terapia pierwszego rzutu u kobiet w zaawansowanym wieku bez względu na przyczynę niepłodności. Konwencjonalne IVF nie powinno być proponowane w sytuacji stwierdzenia poważnych nieprawidłowości nasienia lub po kilkukrotnym wcześniejszym niepowodzeniu zapłodnienia.
Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej (ICSI)
ICSI należy rozważyć w obecności poważnych nieprawidłowości nasienia lub kilkukrotnym niepowodzeniu zapłodnienia konwencjonalnym IVF. Należy podkreślić, że ICSI nie stanowi najlepszej metody leczenia nieprawidłowości ze strony kobiety takich jak słaba odpowiedź jajników oraz wcześniejsze zaburzenia zagnieżdżenia zarodka.
Krioprezerwacja
Biorąc pod uwagę fakt, że dodatkowe zarodki są zwykle uzyskiwane podczas leczenia IVF/ICSI, krioprezerwacja zarodków powinna być powszechnie dostępna jako nieodzowna część leczenia niepłodności. Wprowadzenie skutecznego programu krioprezerwacji zwiększy skumulowaną częstość żywych urodzeń oraz uczyni przeniesienie pojedynczego zarodka znacznie skuteczniejszym. Przy większej liczbie elektywnych transferów pojedynczego zarodka, większa liczba zarodków dobrej jakości będzie dostępna dla krioprezerwacji. Krioprezerwacja nie tylko sprawia, że zarodki te są dostępne do wykorzystania przez daną parę, ale może być również wykorzystywana w celu uniknięcia ryzyka hiperstymulacji jajników.
Ciąże mnogie
Najczęstszym powikłaniem ART Jest ciąża mnoga. Śmiertelność i chorobowość matek w ciążach mnogich jest znacząco większa niż w przypadku ciąż pojedynczych. U bliźniaków częściej stwierdza się powikłania okołoporodowe. Ryzyko problemów neurologicznych u noworodków, w tym mózgowego porażenia dziecięcego, jest wyższa niż w przypadku ciąży pojedynczej. Ciąże bliźniacze są coraz częściej uznawane za poważne powikłanie ART dla leczonej pary, noworodków i społeczeństwa. Zmniejszenie liczby ciąż mnogich może być osiągnięte jedynie poprzez redukcję liczby przenoszonych
zarodków. Taka restrykcyjna doktryna przenoszenia zarodków może być uznana za jedyny sposób zapobiegania licznej ciąży mnogiej. Jakkolwiek przeniesienie dwóch zarodków zapobiega ciąży trojaczej, ciąże bliźniacze nadal stanowią więcej niż ~25% przypadków po przeniesieniu zarodków we wczesnej fazie rozwoju i ponad ~35% jeśli przenoszone są dwie blastocysty.
Polityka przenoszenia pojedynczego zarodka
Przenoszenie pojedynczego zarodka (SET) w wybranych grupach pacjentek jest sugerowane jako jedyny skuteczny sposób na zmniejszeni częstości ciąż bliźniaczych, Przeniesienie jednego zarodka dobrej jakości spośród co najmniej dwóch dostępnych, zmniejsza znacząco częstość ciąż bliźniaczych. Wdrożenie elektywnego SET jest możliwe jedynie w ośrodkach z laboratoriami dobrej jakości oraz sprawnym programem krioprezerwacji zarodków.
Wytyczne wskazujące, którzy pacjenci są odpowiedni dla elektywnego SET powinny obejmować wiek pacjentki, liczbę wcześniejszych cykli IVF/ICSI i jakość zarodka.
Niedawno uzyskane wyniki badan obserwacyjnych wskazują na relatywnie kiepskie wyniki leczenia, kiedy dostępny był wyłącznie jeden zarodek oraz na dobre wyniki kiedy transfer pojedynczego zarodka przeprowadzany był jako postępowanie elektywne. Przegląd systematyczny Cochrane badań randomizowanych wskazuje zmniejszenie szansy żywego urodzenia w świeżych przypadkach IVF/ICSI po elektywnym SET w porównaniu do przeniesienia dwóch zarodków (DET). Jednakże, kombinacja SET z dobrej jakości programem mrożenia i późniejsze wykorzystanie pojedynczego zamrożonego / rozmrożonego embrionu pozwala osiągnąć wskaźnik urodzeń porównywalny z DET. Przeniesienie trzech lub czterech zarodków powinno być odradzane. Polityka przenoszenia dwóch zarodków jest obecnie powszechna w większości krajów Europy. Obecnie elektywne SET, stanowi część polityki przenoszenia embrionów (na mocy przepisów i/lub wytycznych/dobrowolnego wyboru) w pięciu krajach UE.
Monitorowanie
Aby zapewnić pełne monitorowanie zarówno jakości jak i liczby przeprowadzanych ART, ważnym jest sporządzanie i publiczne udostępnianie rocznych raportów, zgodnie z zasadami wyszczególnionymi w ESHRE, obejmujących typy zabiegów, skuteczność, bezpieczeństwo oraz ryzyko. Monitorowanie danych o ART powinno być prowadzone zarówno na poziomie pojedynczych klinik oraz jako niezależny, prowadzony przez władze, rejestr krajowy.
Piśmiennictwo:
Niniejszy dokument jest oparty na wytycznych ESHRE i NICE, monografiach ESHRE i raportach EIM.
* ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embriology
